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标本兼顾，延缓进展：糖肾管理的「破冰」之旅

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标本兼顾，延缓进展：糖肾管理的「破冰」之旅_凤凰网健康_凤凰网首页资讯视频直播凤凰卫视财经娱乐体育时尚汽车房产科技读书文化历史军事旅游佛教更多国学数码健康家居公益教育酒业美食健康>正文标本兼顾，延缓进展：糖肾管理的「破冰」之旅丁香园下载客户端独家抢先看2023年12月09日19:50:00来自浙江省一项大型横断面调查研究显示，在我国糖尿病患者中CKD的总体患病率为35.5%，患病人群庞大[1]。 CKD的管理强调延缓疾病进展和降低心血管事件风险，改善血糖、血压等危险因素，同时亦需关注CKD并发症如肾性贫血等[2]。 然而，过去2型糖尿病（T2DM）合并CKD的治疗手段较少且效果有限。 随着新型药物的不断研发上市，T2DM合并CKD的管理迎来了新突破。 2023年11月24日，在中华医学会糖尿病学分会（CDS）第二十五次全国学术会议上，北京大学第三医院洪天配教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院余学峰教授和南方医科大学南方医院薛耀明教授，带领我们重温了这场「破冰」之旅。 T2DM合并CKD带来双重危害亟需有效临床管理洪天配教授指出，对于T2DM来说，CKD带来的是双重危害[3]：一是加速了糖尿病事件链的进展，从血压、血脂、蛋白尿等多重危险因素，到心血管并发症等靶器官损害，再到心肾事件的发生；二是加速慢性肾病进程，使得患者快速进入终末期肾病（ESKD）阶段甚至死亡（图1）。 图1肾脏病变对于T2DM的双重危害[3]研究表明，糖尿病患者一旦合并CKD，心血管死亡和全因死亡风险成倍增加[4]。 那么，此类患者如何进行有效管理？早筛查早干预，兼顾危险因素管理有利于肾功能改善洪天配教授进一步指出，蛋白尿是识别早期肾脏病变的敏感性指标[5]，是CKD快速进展的预测因子[6]。 随着尿白蛋白/尿肌酐（UACR）的增加，糖尿病患者进展为ESKD风险显著增加[5]。 在早期蛋白尿阶段肾功能仍可逆[7]，如能把握这个关键时间窗，早筛查早干预，可改善患者预后。 然而，糖尿病患者CKD的筛查诊断率低。 在美国，65岁及以上的糖尿病患者中进行尿蛋白检测的仅占41.8%[8]，T2DM患者中CKDG1～3期的诊断率分别为1.1%、4.9%和18%[9]，因此洪天配教授认为应根据指南建议（图2）[10]，推动早期筛查刻不容缓。 图22023版美国糖尿病学会（ADA）指南糖尿病合并CKD筛查建议[10]在T2DM合并CKD的早期干预方面，洪天配教授强调需兼顾危险因素管理与肾功能改善，即综合管理高血糖、高血压、肥胖、蛋白尿等多重危险因素，以及延缓和逆转蛋白尿，改善肾功能。 标本兼顾，多措并举SGLT2i助力T2DM合并CKD早期管理近年来，钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）多个大型临床研究结果的公布，为T2DM合并CKD的早期管理带来了新证据。 洪天配教授以达格列净为例做了进一步讲解：改善多重危险因素SGLT2i可改善T2DM患者血糖、血压、体重等多重危险因素。 研究表明，达格列净10mg可降低T2DM患者糖化血红蛋白（HbA1c）1.45%，与二甲双胍2,000mg疗效相当[11]；同时，在联合二甲双胍的基础上，达格列净5mg可降低T2DM患者体重达2.9kg（安慰剂组降低0.9kg），达格列净10mg降低收缩压达5.1mmHg（安慰剂组降低0.2mmHg）[12]。 。 扩展阅读：与安慰剂相比，恩格列净10mg降低T2DM患者HbA1c达0.74%，降低体重约2kg，降低收缩压约4.6mmHg[13]；与安慰剂相比，卡格列净300mg降低T2DM患者HbA1c1.16%，降低体重2.9kg，降低收缩压5.4mmHg和舒张压2.0mmHg[14]；与安慰剂相比，恒格列净10mg降低T2DM患者HbA1c0.94%，体重1.5kg，收缩压4.4mmHg和舒张压1.7mmHg[15]。 （上下滑动查看更多）有效减少蛋白尿，延缓肾病进展SGLT2i有效减少T2DM合并CKD患者的蛋白尿，进而延缓肾病进展。 一项事后分析[16]纳入166例T2DM合并CKDG3期患者，分别接受达格列净10mg（n=56）、达格列净5mg（n=53）和安慰剂组（n=57）治疗，研究表明，大约4周时，达格列净治疗组UACR较基线有明显下降，且效果持续到第104周，达格列净10mg最终降低UACR达43.9%（图3）。 图3达格列净持续降低T2DM合并CKDG3期患者UACR[16]全球多中心、随机双盲、安慰剂对照的DAPACKD研究[17]也表明，达格列净较安慰剂显著降低合并T2DM的CKD患者的UACR35.1%（95%CI30.6%～39.4%，P图4达格列净较安慰剂显著降低T2DM合并CKD患者UACR水平[17]扩展阅读：EMPAKIDNEY研究表明[18]，恩格列净与安慰剂相比可将T2DM合并CKD患者的肾病进展（ESKD、eGFR持续下降至2、肾脏原因死亡，或随机分组后eGFR持续下降≥40%或心血管死亡）的风险降低26%（HR0.64；95%CI0.54～0.77）；CREDENCE研究表明[19]，卡格列净较安慰剂显著降低T2DM合并CKD患者肾脏复合硬终点（ESKD、血清肌酐倍增,、肾脏或心血管死亡的复合终点）风险达30%（HR0.70；95%CI0.59～0.82，P=0.00001），显著降低肾脏特异性终点（ESKD、血清肌酐倍增，或肾脏死亡）风险达34%（HR0.66；95%CI0.53～0.81，P（上下滑动查看更多）SGLT2i引领CKD治疗新变革为T2DM合并CKD的基石用药在CKD治疗的发展历程中，过去手段少且效果有限，肾素血管紧张素抑制剂（RASi）曾经带来治疗的一次革命，比如RENAAL[20]和IDNT研究[21]均证实血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ARB）可降低T2DM合并CKD患者肌酐翻倍、ESKD或全因死亡的复合终点风险。 洪天配教授介绍说，即便接受ARB治疗，这两项研究中糖尿病患者的肾病进展和死亡残余风险仍然分别高达43.5%和35.6%[2021]。 DAPACKD研究的重磅公布，引领了CKD治疗二次革命。 该研究结果[22]显示了达格列净能够较安慰剂显著降低肾脏硬终点[估算肾小球滤过率（eGFR）持续下降≥50%、终末期肾病，或肾脏/心血管导致的死亡]风险高达39%（HR=0.61，95%CI：0.51～0.72，P图5达格列净显著降低心肾复合终点风险，无论是否合并糖尿病获益一致[22]DAPACKD研究预设的亚组分析表明[17]，在T2DM合并CKD人群中，达格列净显著降低心肾复合终点（eGFR持续下降≥50%,终末期肾病,肾病死亡或心血管死亡）风险36%（HR=0.64，95%CI：0.52～0.79），显著降低肾脏特异性终点（eGFR持续下降≥50%,终末期肾病,肾病死亡）风险43%（HR=0.57，95%CI：0.45～0.74）（图6）。 图6达格列净降低T2DM合并CKD患者心肾复合终点/肾脏特异性终点风险[17]基于DAPACKD研究数据[23]，安慰剂组和达格列净组进入观察终点事件的时间亦存在差异。 达格列净延缓CKD患者进入ESKD时间为6.6年，延缓全因死亡4.3年[23]。 那么，SGLT2i是如何实现肾脏获益的呢？洪天配教授从四个方面进行了解释[2425]：①SGLT2i修复管球反馈，降低肾脏压力；②SGLT2i改善炎症和肾脏纤维化；③SGLT2i降低肾脏负荷，改善缺氧；④SGLT2i抑制肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）活性。 基于多个循证证据，权威指南也将SGLT2i作为T2DM合并CKD的基石用药：2023版美国糖尿病学会（ADA）《糖尿病医学诊疗标准》[10]：无论T2DM患者是否已使用二甲双胍，无论血糖是否达标，合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或ASCVD高风险、或心力衰竭、或CKD的T2DM患者，应以降低心肾风险为目标，给予具有明确心肾获益的SGLT2i治疗。 2022年《ADA/改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）共识报告：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》[26]：对于T2DM合并CKD的患者，推荐使用SGLT2i作为有一线治疗药物，此类药物已被证实对肾脏或心血管有益处。 总结T2DM合并CKD患病率高，患病人群庞大，带来双重危害，需早筛早治。 CKD的管理强调延缓疾病进展和降低心血管事件风险，改善血糖、血压等危险因素，同时亦需关注CKD并发症如肾性贫血等。 以达格列净、恩格列净为代表的SGLT2i兼顾血糖、血压和体重管理，有效减少蛋白尿，延缓肾病进展，改善心肾结局，降低全因死亡，成为T2DM合并CKD治疗的基石。 注明：达格列净在中国尚未获批改善糖尿病患者心血管疾病风险/肾脏疾病风险的适应症，尚未获批减少糖尿病患者心血管死亡或心衰住院风险的适应症；达格列净在中国尚未获得治疗肥胖/高血压适应症，体重降低/血压降低是临床研究的次要终点声明：仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。 不得用于推广目的。 文中案例为虚拟案例，不作为治疗推荐。 本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持。 审批编码：CN125644到期日：2024126调研问题声明：仅供医疗卫生专业人士参考，不得转发或分享非医疗卫生专业人士。 不得用于推广目的。 本文的采访/撰稿/发布由阿斯利康提供支持内容策划：杨琤韵内容审核：龙瑞瑾“特别声明：以上作品内容(包括在内的视频、图片或音频)为凤凰网旗下自媒体平台“大风号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储空间服务。 Notice:Thecontentabove(includingthevideos,picturesandaudiosifany)isuploadedandpostedbytheuserofDafengHao,whichisasocialmediaplatformandmerelyprovidesinformationstoragespaceservices.”关闭亲爱的凤凰网用户:您当前使用的浏览器版本过低，导致网站不能正常访问，建议升级浏览器第三方浏览器推荐:谷歌(Chrome)浏览器下载360安全浏览器下载

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